Директору 
КЗ  «Близнюківський ліцей 
Близнюківської селищної ради 
Лозівського району  Харківської області» 
Іваненко М. М. 
____________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника 
чи одного з батьків дитини) 
який (яка) проживає за адресою: 
____________________________
____________________________
(адреса фактичного місця проживання) 
Контактний телефон: 
____________________________

ЗАЯВА 
про зарахування до закладу освіти 
Прошу зарахувати _______________________________________________ 	
                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)	
до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою: ____________________________________________________________________,на денну форму здобуття освіти.
Повідомляю про:
- наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити) _______________________________________________________;
                   (назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)	
- навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні (потрібне підкреслити) _______________________________________________;
                                                                                (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) брата/сестри)
- роботу одного з батьків дитини в закладі освіти __________________ ____________________________________________________________________;
                                           (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), посада працівника закладу освіти)
- навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти: так/ні (потрібне підкреслити);	

- потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так*/ні (потрібне підкреслити);
- інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу ____________________________________________________________
Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах.

(за бажанням вказати ПІБ учителя)
____________________________________________________________________
	
_________                                                                            ________________
        (дата)                                                                                                                                                                         (підпис)
________________________________________________________________________________
*Зазначається лише для дітей з особливими освітніми потребами